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芳草中医的博客

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自创)疑难病例(胃肠病)  

2014-10-20 10:49:35|  分类: 疑难胃脘病 |  标签: |举报 |字号 订阅

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你在我梦里(415164318)病历初诊日期:
中医问诊表单
(请注意:请务必认真填写,您所填写的每一项对诊断都有参考价值!)
1、您的性别:(女 );您的年龄:(47 )
2、您的身高:(153 );体重(50)
3、您的主诉症状:(大便稀 溏)
4、您的脸色:( 发黄)
A.正常; B.较白; C.苍白; D.偏黄; E.偏红; F.偏青; G.偏黑。假如可以,请提供照片,为保护您的隐私,照片注意马赛克。
5、您经常感觉怕冷吗?(A )
A.不怕冷; B.比较怕冷; C.特别怕冷,并经常感冒。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗?(A )
A.经常手脚冰凉; B.经常腹部冰凉; C.经常腰部发凉; D.其他部位发凉。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗?( 不发热)
A.脸部发热;B.身上发热;C.手脚心发热;D.身体其他部位发热。
8、您经常比别人出汗更多吗?(无汗)
A.正常活动时比别人出汗更多; B.晚上睡觉特别容易出汗(即使室温正常)。
9、您舌头的胖瘦:(正常 )
A.舌头比较胖; B.舌头比较胖,舌边有齿痕; C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色:(苔白 )
A.很红; B.淡红;C.很白; D.发紫; E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少:( A)
A.舌苔很少; B.舌苔很厚; C.没有舌苔; D.舌苔呈片状脱落。
12、您的舌苔颜色:(白黄都有 )
A.白  B.稍微发黄; C.很黄; D.黄黑
13、您的舌苔润燥:( B)
A.较湿润; B.水滑; C.干燥; D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗?( A)
A.不咳嗽,但有痰;B.咳嗽无痰;C.咳吐黄痰;D.咳吐白痰;E.咳痰清稀;F.前述皆无
15、眼睛感觉不适吗?( 没有)
A.眼睛发热,干涩;B.眼睛红肿;C.血丝很多;D.其他情况:( )
16、您的情绪经常波动吗?(D )
A.经常生气; B.经常郁闷;C.工作压力大;D.经常处于矛盾纠纷之中。
17、您的饮食情况:( 正常)
A.食量很大; B.食量很少; C.经常呕吐; D.其他情况:( )
18、您的饮食习惯:( B)A.喜食生冷;B.喜食温热;C.喜食油炸食品;D.喜食辣椒烧烤;E.其他:( )
19、您的饮水情况:( 正常饮水  喜欢热饮)
A.经常口渴,喜饮冷水;B.口渴,喜饮热水;C.口渴,但不喜饮水;D.其他:( )
20、您几天一次大便或一天几次大便?(一天一次 )
21、排便情况:( A)
A.稀软; B.清水; C.正常成形; D.干硬 E.初头硬,后边稀软。
22、小便情况:( 量正常  黄)
A.量多色白; B.量少色黄; C.量多色黄; D.淋漓不尽。 E.其他:( )
23、睡眠情况:(入睡困难 睡眠质量差)
A.睡眠很好; B.入睡困难; C.多梦; D.醒后难入睡; E.其他:( )
24、有无疼痛感觉?(没什么痛的 )
A.头痛; B.腰痛; C.四肢关节疼痛; D.其他:( )
25、胸腹感受:( 没什么感觉)
A.胸闷; B.胁痛; C.腹痛; D.腹胀; E.其他:( )
26、听力情况:(A )
A.听力正常; B.听力较差; C.耳鸣; D.其他:( )
27、口中感受:(正常 )
A.口苦; B.口臭; C.口中粘腻; D.口水清稀量多; E.其他:( )
28、体力情况:( A)
A.精力充沛; B.精神萎靡; C.四肢乏力困倦; D.四肢沉重; E.其他:( )
29、其他既往病史:( 2年前宫颈癌)

30、女性务必填写如下情况:
经期(无)——A.提前;B.推后;C.正常
经量( )——A.过多;B.过少;C.正常
经色( )——A.鲜红;B.深红;C.淡红;D.紫暗
经质( )——A.浓稠;B.清稀;C.结块;D.正常
感受( )——A.小腹胀痛;B. 小腹刺痛;C. 小腹隐隐作痛
白带量( B)——A.过多;B.正常
白带色( A)——A.白色 B.微黄;C.杂色
白带质(就一点点 )——A.浓稠;B.清稀 
白带气味( A)——A.无味;B.味腥;C.味酸;D.腐臭
经期情绪()——A.正常;B.微烦;C.特别烦躁;D.情绪低落等等
经期感受()——A.正常;B.胀痛;C.刺痛
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