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芳草中医的博客

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(自创)心脑血管疑难病历  

2016-12-06 00:34:05|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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骑猪的勇士(495053451)病历。初诊日期; 首诊2016-9-14——二诊所016-12-5
(自创)心脑血管疑难病历 - fangcaozhongyi - fangcaozhongyi的博客
 
(自创)心脑血管疑难病历 - fangcaozhongyi - fangcaozhongyi的博客
 


舌背舌相分析;舌胖大,主水湿痰湿阻隔。舌边缘齿龈深示阳虚气虚内有寒。舌正中沟有V型槽,示内分泌失调,三焦乱,心肝脾肺肾五脏都有问题。胆区肿大苔厚示胆寒而郁?肾区光剥无苔示阴虚血虚。整个体质是阴阳双虚重偏阴虚。                                   舌底舌相分析;主静脉血管分叉多枝,且呈断续状,示中度心脑血管疾病,瘀滞较重,细小血管鼓胀示瘀血入络。下焦有白块示有积寒。
芳草中医综合分析;
病时;
病位;心脑(心悸心慌)脾(虚空感)肺((局部火辣辣);肝(舌肝区肿大肾(舌肾区光剥无苔)
病性;阴阳双虚偏阴虚,搴夹杂,虚实共存。
病量;重
病势;凶
辨证;心肝脾肺肾阴阳双虚偏阴虚夹实,寒热夹杂。
治疗原则;通阳滋阴,去水湿痰湿后补虚
基本方药。苓桂林术甘汤加减半夏,橘红6克,龟板,·鳖甲、肉桂、补骨脂
茯苓12克、桂枝9克,白术6克、灸甘草6克、半夏6克,橘红6克,知母4克,龟板9克,·鳖甲9克、枸杞子9克,肉桂4克、补骨脂6克。牛膝?克
辅以大量山药或黑木耳食疗。泥鳅,乌鱼(乌鱼炖汤,有滋明养心,除湿消肿之效用。)
查身体反应痛点。刮足底涌泉等等。
医嘱:(1)务必按规定方法蒸药。 药泡15分钟后加适量水(水面高于药面5-10毫米,初次干药吸水多,可多放些水),药放碗里,碗放架上。隔水(锅内放个架子或垫片)锅中蒸40分钟即可。取出后再滤出药汁服。(2)禁吃生冷瓜果,冷食品,油腻、油炸、烘烤。超市高温加工果品。西瓜也不行,可适量喝些温开水。不喝酒、不吸烟。但可多吃新鲜蔬菜。选择合适的食物,不适合的应该是搭配着用http://baike.baidu.com/view/188433.htm (3)早睡早起。适当运动,调恰情绪,不可随意动怒起肝火。(4)可找到疾病反应点,配合针灸 拔罐、发泡、艾灸、泡脚等疗法一同进行治疗。多运动可让药效加倍。但得防过劳。(5)注意饮食生活起居  防止“食复、劳复、气复、性劳降低免疫力”    (6)学习好拍摄舌相,药后发清晰舌相对比药前后效果。  分析病势趋向而准确用药。    

问诊病历表:

1、请详细填写下列条目

姓名(真名):杨某某, 性别:男 女?男? 年龄30岁 出生: 1986年 10月 28日?时 职业: 无婚否: 未

身高:180厘米  体重: 137斤,肤色: 黄体形: 瘦  发病时间:2014年3月

籍贯:宁夏省大物口区

现住址(具体到市,县):平安佳苑24-4-201

有无不良嗜好(抽烟,喝酒,手淫,熬夜等等):如今无不良爱好,

主诉:描写你自觉最主要的痛苦症状和发生时间。(作为治病的主要参考,请详细填写):腰酸软痛无力,腹部空软无力气,心悸,身上容易岔气(短气?)

主症特点(那些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状):遗精后会加重,(免疫力降低)

现病史:详述此次疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,诊治过程和效果反应:

既往史:简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗服药(品种情况,反映与本病有关的一些资料:曾服用中药调理越调越虚,

其他史:包括个人情况、家庭情况:没有任何器质病,

2、请选择下列身体部位所具症状—— (把症状复制到后面冒号后,有不同症状者请另注明,没有者请填无/正常):

发热(高,中,低热:潮热。定时热,部位发热,全身发热):肩膀容易酸热。(能量不能过此处?

面色(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):暗黄无光或淤黑,(瘀滞重)

眼象:(红,肿,痛,白睛颜色:色青,色黄,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,昏花,流泪,胀感?眼下颜色,----左,右):眼睛视力没以前好,

舌象、舌质 颜色:(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?何处?舌尖红,舌边红?) :舌红,苔白,舌尖红点多,((虚火)

舌体:(瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥?湿润,适中):

舌苔:(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?有无剥脱?) :舌苔白滑

脉象(直接按病历本写上即可,非专业人士也可以按下面稍作选择。):

*左:(快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) :脉濡数,玄,

*右: (快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) :快,数,玄,濡紧。

头(痛,晕,胀,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):昏,

颈(僵,痛,酸,重,胀,部位?何时加重?睡醒?活动干活?):目(干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右):后脑壳容易麻木,(督脉或足太阳经问题)

耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):偶尔脑鸣,(肝肾问题)

鼻(不通,流涕,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,颜色,有无鼻息肉,鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻窦炎):无

口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?无味?有无泛酸?有无异味?溃疡?肿痛?睡时是否流口水?):爱喝水,(阴虚津少)

口唇(红润,淡红,深红,淡白,苍白,青黑,干裂,口疮):青黑,(脾胃不好)

呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐):无,

咽(干,痛,痒,吞咽困难,感觉有异物):无。

胸(满,闷,胀,痛,热,凉):左肋偶尔有火辣辣的感觉,(心脏病位,冠心病?)

乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):无

胁(胀,痛,热,凉,左,右):左肋偶尔有火辣辣得感觉,(肝胆经郁热问题)

心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快):心慌心悸,(典型的心脑血管的疾病)

心下(满,堵,胀,烧,痛):无。

胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质,何时加重?饭前,饭后?):发空感,(??)

腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):发空软无力,(??)

肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,部位?左,右):酸,(胆经过肩)

臂(痛,凉,热,酸,麻,部位?左,右):无力,

手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,部位?左,右):容易发麻,(肾阳虚,血管半堵塞致麻)

背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,部位?左,右):背酸痛无力,(肾阳虚)

腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,部位?左,右,上,下,中间):腰中间酸痛软无力,(肾阳虚)

外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):阴囊发空。(肾阴阳双虚)

腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,部位?左,右):软,(脾主四肢,脾不好致肢软

膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):无,

足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右):无,

足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):足跟偶尔酸胀,(脾主四肢,脾不好致肢软

足趾(麻,痛,胀,凉,热,部位?左,右):无,

3、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):多饮,嘴干,喜喝水。(偏阴虚津少)

食(多,少,喜凉,喜热,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):喜面,

睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?失眠为不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):睡眠不踏实,

大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?):肛门浊热感,大便软,消化不太好。(寒热夹杂?)

小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无 浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?):小便次数正常,早晨尿黄,其它时间尿正常,

皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?):无,


3、请回答身体是否有如下这些症状——

发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕):人软无力,身体虚空感,

4、七情何者为重——忧郁,思虑,悲伤(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸):恐惧,焦虑。

5、 所做过的检查:血压?血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁等等:正常。

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