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芳草中医的博客

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(自创)疑难病例  

2017-02-01 22:56:08|  分类: 心脑血管的疾病 |  标签: |举报 |字号 订阅

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美丽的蝴蝶(510596369)之夫病历。初诊日期; 2017-2-1

 (自创)疑难病例 - fangcaozhongyi - fangcaozhongyi的博客
 
(自创)疑难病例 - fangcaozhongyi - fangcaozhongyi的博客
 舌背舌相分析;舌尖凸尖,这是某型心脑血管疾病,病性为虚实夹杂共存。肺区浅凹,轻度阴阳双虚。肝胆区肿大,色红,苔少或光剥,示偏阴虚而郁,胆降不良,肝升发不力。肾区裂缝示肾阴阳双虚,左侧偏高示?
舌底舌相分析;舌若是抬不高,头部神经有了问题?中焦泛白,主静脉血管有白色物,示夹痰瘀,主静脉紫色区域超过舌系带,且从末稍分叉,示瘀滞重,示有心脑血管疾病初起,请小心为妙。
综合分析;
病时;四、五年前。
病位;心(心脑血管疾病初起,舌底舌主静脉相分叉);肺(双虚有痰瘀);肾(性能力降低,舌肾区裂缝);肝胆(舌肝胆区肿大,色红,阴虚。眼睛的起红丝);脾(牙龈出血)
病性;阴阳双虚偏阴虚。夹痰
病势;将转重
病量;稍重
辨证;心肺肝胆脾肾阴阳双虚偏阴虚。
处方原则;补心脑血管疾病之阴阳双虚偏阴虚之剂加祛痰
处方 :
柴胡疏肝散合左归丸;
2017-2-1初诊方;购左归丸、右归丸各一瓶备用。
柴胡9克、枳壳9克,白芍9克、制香附9克,陈皮4克、川芎4克、灸甘草3克,一剂。水蒸取汁,饭前半小时到一小时空腹服。
同时兑服左归丸(说明书用量2/3)右归丸(说明书量1/3)火力侦察。药可蒸三次。服完后发舌相对比效果

医嘱:禁忌;服药期间,禁止过性生活(1)务必按规定方法蒸药。 药泡15分钟后加适量水(水面高于药面5-10毫米,初次干药吸水多,可多放些水),药放碗里,碗放架上。隔水(锅内放个架子或垫片)锅中蒸40分钟即可。取出后再滤出药汁服。(2)禁吃生冷瓜果,冷食品,油腻、油炸、烘烤。超市高温加工果品。西瓜也不行,可适量喝些温开水。不吸烟。但可多吃新鲜蔬菜。选择合适的食物,不适合的应该是搭配着用http://baike.baidu.com/view/188433.htm (3)早睡早起。适当运动,调恰情绪,不可随意动怒起肝火。(4)可找到疾病反应点,配合针灸 拔罐、发泡、艾灸、泡脚等疗法一同进行治疗。多运动可让药效加倍。但得防过劳。(5)注意饮食生活起居  防止“食复、劳复、气复、性劳降低免疫力”   
禁忌;服药期间,禁止过性生活 ,不然的话,会有不良后果。
(6)学习好拍摄舌相,药后发清晰舌相对比药前后效果。  分析病势趋向而准确用药。    

 问诊病历表:

1、请详细填写下列条目

姓名(真名):史某。 性别: 男 年龄: 35岁 出生: 1982年 8月 1日时 职业:老师  婚否: 已

身高:170厘米  体重: 112斤,肤色: 白黄 体形: 瘦  发病时间年月

籍贯:省?县?乡:

现住址(具体到市,县):

有无不良嗜好(抽烟,喝酒,手淫,熬夜等等):无

主诉:描写你自觉最主要的痛苦症状和发生时间。(作为治病的主要参考,请详细填写):前一个月(何病位?)有白天持续隐痛三四天,一天吐痰一两次(肺双虚有痰 ),腿部皮肤干燥发痒五年,冬天痒,夏天不痒(偏阴虚而燥)牙龈出血五年(脾不统血致出血),最近两个月加重。性生活时间短两到三分钟(肾阴阳双虚)。近两年夜里睡觉要喝水一到两次(阴虚津少干嘛而喝水)。脱发阴部脱毛(津少营养不足而脱毛)

主症特点(那些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状):

现病史:详述此次疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,诊治过程和效果反应:

既往史:简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗服药(品种情况,反映与本病有关的一些资料:

其他史:包括个人情况、家庭情况:

2、请选择下列身体部位所具症状—— (把症状复制到后面冒号后,有不同症状者请另注明,没有者请填无/正常):

发热(高,中,低热:潮热。定时热,部位发热,全身发热):无

面色(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):脸白(肺双虚),额头和下巴是偏黄,有光泽(足少阳胆经过额头示黄,胃经过下巴呈黄

眼象:(红,肿,痛,白睛颜色:色青,色黄,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,昏花,流泪,胀感?眼下颜色,----左,右):近视,有许多红血丝(阴虚火旺) 

舌象、舌质 颜色:(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?何处?舌尖红,舌边红?) :

舌体:(瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥?湿润,适中):

舌苔:(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?有无剥脱?) :

脉象(直接按病历本写上即可,非专业人士也可以按下面稍作选择。):

*左:(快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) :

*右: (快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) :

头(痛,晕,胀,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):无

颈(僵,痛,酸,重,胀,部位?何时加重?睡醒?活动干活?):目(干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右):

耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):无

鼻(不通,流涕,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,颜色,有无鼻息肉,鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻窦炎):无

口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?无味?有无泛酸?有无异味?溃疡?肿痛?睡时是否流口水?):

口唇(红润,淡红,深红,淡白,苍白,青黑,干裂,口疮):

呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐):无

咽(干,痛,痒,吞咽困难,感觉有异物):无

胸(满,闷,胀,痛,热,凉):无

乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):无

胁(胀,痛,热,凉,左,右):无

心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快):

心下(满,堵,胀,烧,痛):

胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质,何时加重?饭前,饭后?):

腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):

肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,部位?左,右):

臂(痛,凉,热,酸,麻,部位?左,右):

手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,部位?左,右):

背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,部位?左,右):

腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,部位?左,右,上,下,中间):

外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):

腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,部位?左,右):

膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):

足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右):

足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):

足趾(麻,痛,胀,凉,热,部位?左,右):

3、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):

食(多,少,喜凉,喜热,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):

睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?失眠为不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):

大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?):

小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无 浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?):

皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?):

★ 女性还附加以下几条:

月经(周期?多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块,闭经):

白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭):

胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?)怀孕?生产?,流产:

4、请回答身体是否有如下这些症状——

发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕):

5、七情何者为重——忧郁,思虑,悲伤(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸):

6、 所做过的检查:血压?血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁等等:

7、洗澡时全身摸抚所发现的痛点部位:(足背、足底、手掌、耳朵,,,,,及其他部位)洗澡时全身摸抚所发现的痛点部位:() (多数人不注意这个,在洗澡时全身抓透可遇上有痛处,可即时记下痛点,澡后针对性指针疗法或拔罐、艾灸及时治疗。)

8、请将患者病变部位、颜面、舌头拍照贴图一并发来。

注意:请大家尊重中医的劳动。每一个处方,都凝聚了中医的辛勤劳动和宝贵时间。提醒不相信中医的人,不要找中医开方。

缘于网络诊病的特殊性,难于做到全面四诊,请认真考虑是否真正同意用药。一旦用药,即为同意用药,由此所产生的一切后果自负。为对自己负责,请一定及时反馈情况,以便修正治疗方案和处方。

如果病人没填好病历,中医生费时费力看,不得要领。又不能修改,修改了更会出问题。那病就没法看了。即便勉强看也容易出偏差的。

你填好发上
+)美丽的蝴蝶  18:03:29
除了主诉外其他正常
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