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芳草中医的博客

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2017年03月15日(自创)心脑血管疾病疑难病例  

2017-03-15 11:02:33|  分类: 心脑血管的疾病 |  标签: |举报 |字号 订阅

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晚晴(1328954102)初诊日期;2017-3-15
2017年03月15日 - fangcaozhongyi - 芳草中医的博客
 
2017年03月15日 - fangcaozhongyi - 芳草中医的博客
 

问诊病历表:

1
、请详细填写下列条目

姓名(覃怀飞): 性别:  年龄: 47 出生: 1970年 9月 22 职业:老师 婚否: 
身高:1974厘米  体重:140 斤,肤色:  体形:   发病时间:2008 

籍贯:广西省来宾市
现住址(具体到市,县):广西省来宾市兴宾区

有无不良嗜好(抽烟,喝酒,手淫,熬夜等等):以前抽烟,喝酒,现在戒了,初中到高中手淫,有熬夜

主诉:描写你自觉最主要的痛苦症状和发生时间。(作为治病的主要参考,请详细填写):
手脚有些冰凉,尿黄,大便溏,眼干涩,多梦,睡眠不太好,人瘦,食欲不佳平的腹胀爱放屁,肤有些黄,发干易掉,还有耳鸣似蝉,心烦,身体乏力,感觉气血不足,有些性功能障,


主症特点(那些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状):吃寒凉的食物(西瓜等)易腹胀难受,吃热性的食物(酒等)易尿黄,眼干涩心烦

现病史:详述此次疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,诊治过程和效果反应:自从2004得了耳鸣后服了几年的中药,都没好转。

既往史:简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗服药(品种情况,反映与本病有关的一些资料:前一年以上症状还好些,到了16年耳鸣加重,人瘦。16年得了一次腰椎间盘突出,1611月到检查心脏有轻微心动过缓右尖辫有些关闭不全(以前检查时没有这现象),自从得了耳鸣后服了几年的中药,都没好转。

其他史:包括个人情况、家庭情况:

2
、请选择下列身体部位所具症状—— (把症状复制到后面冒号后,有不同症状者请另注明,没有者请填无/正常):

发热(高,中,低热:潮热。定时热,部位发热,全身发热):

面色(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):有些黄,有些无光泽

眼象:(红,肿,痛,白睛颜色:色青,色黄,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,昏花,流泪,胀感?眼下颜色,----左,右):色黄,有血丝干涩,昏花
舌象、舌质 颜色:(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?何处?舌尖红,舌边红?) 淡白,舌尖红

舌体:(瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥?湿润,适中):, 有齿痕,舌面有燥感

舌苔:(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?有无剥脱?) 

脉象(直接按病历本写上即可,非专业人士也可以按下面稍作选择。):

*
左:(快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) 无力

*
右: (快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) 无力

头(痛,晕,胀,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):有些昏,前额部

颈(僵,痛,酸,重,胀,部位?何时加重?睡醒?活动干活?):酸,颅下部低头太久就加重

目(干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右):干涩,两目视物不清

耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):鸣,耳鸣似蝉

鼻(不通,流涕,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,颜色,有无鼻息肉,鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻窦炎):

口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?无味?有无泛酸?有无异味?溃疡?肿痛?睡时是否流口水?):口不渴,不爱喝水,吃甜食会泛酸

口唇(红润,淡红,深红,淡白,苍白,青黑,干裂,口疮):不知

呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐):胃泛酸,就会吐酸水

咽(干,痛,痒,吞咽困难,感觉有异物):

胸(满,闷,胀,痛,热,凉):

乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):

胁(胀,痛,热,凉,左,右):有些胀

心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快):悸,跳有些慢

心下(满,堵,胀,烧,痛):不无

胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质,何时加重?饭前,饭后?):

腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):满,硬,喜按,喜热

肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,部位?左,右):左,右有些酸

臂(痛,凉,热,酸,麻,部位?左,右): 左,右有些酸

手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,部位?左,右):凉,干燥,左,右
背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,部位?左,右):

腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,部位?左,右,上,下,中间):酸,中间

外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):

腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,部位?左,右):有些软

膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):有些软

足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右):

足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):

足趾(麻,痛,胀,凉,热,部位?左,右):

3
、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):少,喜温,喜甜

食(多,少,喜凉,喜热,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):少,喜米

睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?失眠为不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):不易困倦,多梦,有些不易入睡,有些易醒,醒后不易入睡

大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?):2天一次不成型湿,无灼热好象有些不消化食物,其他无

小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无 浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?):每天34次,量少,色黄,有些气味

皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?):皮肤有些枯黄,其他无

★ 
女性还附加以下几条:

月经(周期?多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块,闭经):

白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭):

胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?)怀孕?生产?,流产:

4
、请回答身体是否有如下这些症状——

发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕):怕冷,气短,心烦,乏力倦怠,站立觉累,有些早泄

 

 5、七情何者为重——忧郁,思虑,悲伤(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸):思虑

 
6
 所做过的检查:血压?血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁等等:血压,血常规,肝肾功能,CT,内窥镜检

7
、洗澡时全身摸抚所发现的痛点部位:(足背、足底、手掌、耳朵,,,,,及其他部位)洗澡时全身摸抚所发现的痛点部位:() (多数人不注意这个,在洗澡时全身抓透可遇上有痛处,可即时记下痛点,澡后针对性指针疗法或拔罐、艾灸及时治疗。)

8
、请将患者病变部位、颜面、舌头拍照贴图一并发来。

注意:请大家尊重中医的劳动。每一个处方,都凝聚了中医的辛勤劳动和宝贵时间。提醒不相信中医的人,不要找中医开方。

缘于网络诊病的特殊性,难于做到全面四诊,请认真考虑是否真正同意用药。一旦用药,即为同意用药,由此所产生的一切后果自负。为对自己负责,请一定及时反馈情况,以便修正治疗方案和处方。

如果病人没填好病历,中医生费时费力看,不得要领。又不能修改,修改了更会出问题。那病就没法看了。即便勉强看也容易出偏差的。

 

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