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芳草中医的博客

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2017年04月14日  

2017-04-14 11:52:38|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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j苗苗(136340767)病历
2017年04月14日 - fangcaozhongyi - 芳草中医的博客2017-3-25

2017年04月14日 - fangcaozhongyi - 芳草中医的博客
 
 
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2017年04月14日 - fangcaozhongyi - 芳草中医的博客
 芳草综合分析
病时;3月
病因;饮食失节,吃了生冷。
病位;脾胃、肾(积寒白块);肝(陈病痕迹)
病性:虚寒
病量:一般
病势;一般
辨证:脾肾虚寒
配方原则;温中,散寒
配方;附子理中汤加减
2017-4-14初诊方;党参12克,白术9克,干 姜6克,灸甘草3克,炮附子10克,益母草10克,佛手6克,山药12克。黄连3克,黄芩3克。
月经前三天连服红糖20克,山 楂25克。通经。
医嘱:切记;炮附子先蒸半小时。吃药期间及至后一个月,因有炮附子禁忌,不可行房事。否则坏事。(1)务必按规定方法蒸药。 药泡15分钟后加适量水(水面高于药面5-10毫米,初次干药吸水多,可多放些水),药放碗里,碗放架上。隔水(锅内放个架子或垫片)锅中蒸40分钟即可。取出后再滤出药汁服。(2)禁吃生冷瓜果,冷食品,油腻、油炸、烘烤。超市高温加工果品。,可适量喝些温开水。不吸烟。但可多吃新鲜蔬菜。或煮熟了的水果。选择合适的食物,不适合的应该是搭配着用http://baike.baidu.com/view/188433.htm (3)早睡早起。适当运动,调恰情绪,不可随意动怒起肝火。(4)可找到疾病反应点,配合针灸 拔罐、发泡、艾灸、泡脚等疗法一同进行治疗。多运动可让药效加倍。但得防过劳。(5)注意饮食生活起居  防止“食复、劳复、气复、性劳降低免疫力”    (6)学习好拍摄舌相,药后发清晰舌相对比药前后效果。  分析病势趋向而准确用药。    
问诊病历表:

1、请详细填写下列条目

姓名:陈某某  性别: 女 年龄:33岁  出生: 1983年10月14日 时 职业:文职   婚否:未

身高:160厘米  体重:56斤,肤色:黄  体形:中等   发病时间:2017年1月

籍贯:广东省广州市

现住址:广州市番禺区

有无不良嗜好:熬夜、喜欢吃雪糕(2月天,最冷的天,身体冷藏,此时吃雪糕,寒中加寒)

主诉:1月月经量少,2、3月月经没来(正是此时节)

主症特点:往期月经前后容易拉肚子(本寒);脸色暗(瘀滞),容易出痘痘、粉刺(内分泌失常上火而出痘 )容易累、(气虚)发呆,有头皮屑(有阴虚)

现病史:青春期时有月经不调现象,经过自己日常饮食调理,月经恢复正常,最近工作环境改变,以及压力,生活不规律而再犯。经过一个星期的中药调理,脸色有改善。

既往史:有乙肝(肝胆肿大之因),曾坚持治疗,后期医生说不用主动治疗,注意饮食和生活规律便可。

其他史:小时候容易有急性肠胃炎(老胃病),18岁后没有再范此病;家族有高血压病史(有遗传)

2、请选择下列身体部位所具症状—— (把症状复制到后面冒号后,有不同症状者请另注明,没有者请填无/正常):

发热(高,中,低热:潮热。定时热,部位发热,全身发热):无。

面色(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):一周前脸色黑黄,无光泽,一周调理后脸色有好转,可还有黄气和油光。

眼象:(红,肿,痛,白睛颜色:色青,色黄,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,昏花,流泪,胀感?眼下颜色,----左,右):这周右眼不适眼尾跳,有血丝,有点点胀感。

舌象、舌质 颜色:(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?何处?舌尖红,舌边红?) :舌尖红(有虚火)

舌体:(瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥?湿润,适中):

舌苔:(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?有无剥脱?) :无

脉象(直接按病历本写上即可,非专业人士也可以按下面稍作选择。):

*左:(快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) :

*右: (快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) :

头(痛,晕,胀,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):无

颈(僵,痛,酸,重,胀,部位?何时加重?睡醒?活动干活?):无

目(干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右):有点胀感

耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):无

鼻(不通,流涕,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,颜色,有无鼻息肉,鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻窦炎):无

口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?无味?有无泛酸?有无异味?溃疡?肿痛?睡时是否流口水?):口干(偏阴虚)

口唇(红润,淡红,深红,淡白,苍白,青黑,干裂,口疮):淡红

呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐):无

咽(干,痛,痒,吞咽困难,感觉有异物):无

胸(满,闷,胀,痛,热,凉):无

乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):暂无

胁(胀,痛,热,凉,左,右):无

心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快):无

心下(满,堵,胀,烧,痛):无

胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质,何时加重?饭前,饭后?):无

腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):有肠鸣音,怕凉(脾肾虚寒)

肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,部位?左,右):酸

臂(痛,凉,热,酸,麻,部位?左,右):无

手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,部位?左,右):偶尔偏凉(脾主四肢,脾虚而凉)

背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,部位?左,右):酸(脊椎问题?)

腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,部位?左,右,上,下,中间):酸(脊椎问题?)

外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):无

腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,部位?左,右):无

膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):无

足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右):无

足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):无

足趾(麻,痛,胀,凉,热,部位?左,右):无

3、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):喜酸,喜甜

食(多,少,喜凉,喜热,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):喜酸甜,平时饮食清淡,没有挑食(之前喜凉小吃,最近忌口。)

睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?失眠为不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):睡眠不佳,不易入眠,入睡后安稳。(肝因素引起)

大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?):之前便秘(内分泌失调致使),便况不稳定,调理一周后,每天有便意,粘(脾虚便 溏)

小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无 浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?):通畅。

皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?):偏黄(脾胃病本色,容易出粉刺暗疮(内分泌失调),T字区容易出油。

★ 女性还附加以下几条:

月经(周期?多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块,闭经):2、3月闭经,之前月经来时准,颜色暗红,无血块,有拖尾。

白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭):不多,偏小白(寒湿)

胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?)怀孕?生产?,流产:无

4、请回答身体是否有如下这些症状——

发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕):心烦、最近容易脾气不好,容易疲倦。

5、七情何者为重——忧郁,思虑,悲伤,喜悦,愤怒:最近一周均有,在调整心态中。 
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