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芳草中医的博客

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(自创)大便溏泻病案  

2017-06-13 23:51:32|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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英(946323126)初诊日期;2017-6-13
(自创)大便溏泻病案 - fangcaozhongyi - 芳草中医的博客
 
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(自创)大便溏泻病案 - fangcaozhongyi - 芳草中医的博客
 综合分析(病历加舌相):
病时;2年
病因;饮食不节
病位;心(主静脉 分叉,舌尖偏瘪 心脑血管 疾病初起 );脾(水泡水湿不运化,胃区阴虚裂纹 );肾(嗜睡,月经延迟,下身怕冷,肾区小白积寒)
病性:上热下寒,寒热夹杂,虚实并存
病量: 中等
病势;比一般稍重。
辨证:上热下寒,脾阴虚湿,肾阳虚,属阴阳双虚品种之一
治则:清上温下,和胃降逆解上热下寒,然后针对性阴阳双补让中气足,肾气足自能孕好。
 配方设计方药。    甘草泻心汤加减
2017-6-15初诊方;法半夏10克,黄芩10克,党参15克,炮附子2 克,干 姜7克,黄连3克,灸甘草7克,肉苁蓉5克

食疗;姜枣汤,良姜粥,吴株萸煮弱
1.针刺:取穴内关、足三里、中脘、阳陵泉、阴陵泉等,针刺用平补平泻法,每
日1~2次。
2.艾灸:主灸神阙、脾俞、气海、足三里及胃腹部,每次10~15分钟,每日1~
2次。
扒拿按摩 于胃脘及少腹区轻轻按摩,每日2~3次,每次5~10分钟。以上诸法,有缓急止痛、健脾止泻的作用。
 医嘱:(1)务必按规定方法蒸药。 药泡15分钟后加适量水(水面高于药面5-10毫米,初次干药吸水多,可多放些水),药放碗里,碗放架上。隔水(锅内放个架子或垫片)锅中蒸40分钟即可。取出后再滤出药汁服。(2)禁吃生冷瓜果,冷食品,油腻、油炸、烘烤。超市高温加工果品。西瓜也不行,可适量喝些温开水。不吸烟。不喝酒。但可多吃新鲜蔬菜。选择合适的食物,不适合的应该是搭配着用http://baike.baidu.com/view/188433.htm 

 (3)早睡早起。适当运动,调恰情绪,不可随意动怒起肝火。(4)可找到疾病反应点(艾灸,配合针灸 拔罐、发泡、艾灸、泡脚等疗法一同进行治疗。多运动可让药效加倍。但得防过劳。(5)注意饮食生活起居  防止“食复、劳复、气复、性劳降低免疫力”    (6)学习好拍摄舌相,药后发清晰舌相对比药前后效果。  分析病势趋向而准确用药。

问诊病历表

 

1、请详细填写下列条目

 

姓名(真名):英某   性别:      年龄:31    出生: 19869411

职业:人事经理     婚否:

 

身高:160厘米    体重:105斤,肤色:   (有慢性胃炎?)  体形: 瘦(小腹偏胖)( 痞 ?)

发病时间:大约是2015

 

籍贯:河北省东光县南霞口镇      现住址(具体到市,县):北京市海淀区

 

有无不良嗜好(抽烟,喝酒,手淫,熬夜等等):

 

主诉:描写你自觉最主要的痛苦症状和发生时间。(作为治病的主要参考,请详细填写):

   最痛苦的一点:大便不成形。起初有习惯性便秘(大便硬实,严重时7天一次大便,服用过几年的西药酚酞片),大约13岁开始持续到29岁,后来经N个专家型中医调理便(结合自身揉腹,没坚持下来)秘症状有所改善,慢慢就转为大便不成形(1~2天一次大便,严重时4天),粘马桶、便不尽、暗绿色粘稠大便,排便不规律。一出差或者过周末就会延长排便周期。(吃红薯怎样?是不是有宿便在内?)

   特别烦心的一点:嗓子里总是有痰但是咳不出(不多,能感觉到),饭后更明显,夏天要比冬天严重,很早(三四年吧)就有这个症状,去年引起重视。(阴虚热痰?夏天 热热,冬天热冷,故好点)

   目前很担心的一点(备孕中):例假总是往后推迟大约7天(基本上没有28天的时候),血量少颜色暗, 3天后就很少基本没有了,没有血块,经期不痛,第一天有些不舒服,腰不舒服(中气不足,经少)2015年自然流产(60多天)一次,没有做进一步卵细胞染色等方面的检查,我老公做了检查,精子质量偏低。

   上热下冷:(舌相是上实下虚,上实热下虚冷)好像从十几岁开始;怕冷,手脚冰凉,而又频频上火,体温比别人高,夏天开着风扇时需要盖被子睡觉,大腿后侧、屁股发凉(夏天居然也发凉);但是很少起痘痘。

   脱发有点多。(肾虚发脱 )

   睡眠不是很好,入睡时间长(1020分钟),多梦,早上贪睡,白天上班还好不困,上课会打瞌睡。(肾阳虚嗜睡)

   附加的一点症状:经常上火,早上起床口气重口臭(自己闻不到)、有一点口苦,爱喝水爱出汗、经常口干、冬天嘴唇更干易起皮。(上半裂纹阴虚虚热。)

 

主症特点(那些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状):

 

   吃的过饱、吃甜食、油腻食品时痰会增加,上火、感冒时痰会增加。

   服用过几个月的阿胶补血口服液,例假会准时(30天以内),脱发减少了。(阿胶补心阴,滋阴了症状减轻)

   冬天用过艾草泡澡(一周一次)和泡脚(每天一次),想改善怕冷的体质,结果上火更严重了,脸上起痘、大便4天一次。(上下经络未互通,上热下寒,单热之必上火,宜先用甘草心汤后才能艾灸)

现病史:详述此次疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,诊治过程和效果反应:

见上文。

既往史:简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗服药(品种情况,反映与本病有关的一些资料:

见上文。

其他史:包括个人情况、家庭情况:

父母都有糖尿病,母亲有三高(胖)

2、请选择下列身体部位所具症状—— (把症状复制到后面冒号后,有不同症状者请另注明,没有者请填无/正常):

 

发热(高,中,低热:潮热。定时热,部位发热,全身发热):好像没有什么异常

 

面色(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):黄,有光泽(出油但不多)

 

眼象:(红,肿,痛,白睛颜色:色青,色黄,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,昏花,流泪,胀感?眼下颜色,----左,右):白睛有瘀斑(左眼外眼角一小块土色瘀斑、色浅不明显),其他无。眼下(眼珠下面眼眶里面)颜色:左右都是红色,与常人无异;眼袋有点发黑不是很明显。

 

舌象、舌质 颜色:(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?何处?舌尖红,舌边红?)

这个附照片观察吧,有的自己看不准。

舌体:(瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥?湿润,适中):

不胖不瘦、有齿痕,适中。

舌苔:(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?有无剥脱?)

厚、白、无裂痕(有小裂纹之阴虚症状 )

脉象(直接按病历本写上即可,非专业人士也可以按下面稍作选择。):

 

*左:(快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?)

慢,无力,有停顿、听看过的大夫说什么滑脉(不是很确信)

*右: (快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?)

慢,无力(比左侧有力)、听看过的大夫说什么滑脉(不是很确信)

头(痛,晕,胀,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):

晕(有天拉肚子有些眩晕)

颈(僵,痛,酸,重,胀,部位?何时加重?睡醒?活动干活?):目(干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右):

僵,脖子后边颈椎,坐办公室时间长了加重;目无症状

耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):

鼻(不通,流涕,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,颜色,有无鼻息肉,鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻窦炎):

不流鼻涕、其他无

口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?无味?有无泛酸?有无异味?溃疡?肿痛?睡时是否流口水?):

口干、渴、早起有点口苦,不腻,不甜,有味、无泛酸、有点口臭(起床时),无溃疡,不肿痛,睡时不流口水。

口唇(红润,淡红,深红,淡白,苍白,青黑,干裂,口疮):

有时淡白,有时红润,冬天经常长口疮,冬天嘴唇常发白。

呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐):

咽(干,痛,痒,吞咽困难,感觉有异物):

胸(满,闷,胀,痛,热,凉):

乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):

增生、例假前痛、双侧外上有小结节(?)

胁(胀,痛,热,凉,左,右):

心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快):

感觉不到,可能有些烦或热吧

心下(满,堵,胀,烧,痛):

胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质,何时加重?饭前,饭后?):

腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):

凉、无膨隆,腹部无静脉曲张,偶尔有肠鸣音(水泡水湿)

肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,部位?左,右):

臂(痛,凉,热,酸,麻,部位?左,右):

大胳膊外侧发凉(外侧走阳经,冷则阳虚)

手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,部位?左,右):

冬天凉、有时有冷汗,夏天是温的,有时出汗、不多。

背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,部位?左,右):

腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,部位?左,右,上,下,中间):

凉,后腰两侧都凉(肾阳虚而冷)

外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):

腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,部位?左,右):

凉,不论冬夏,大腿除了内侧都是凉的。(内侧不冷是因为阴虚而热。外侧怕冷是因为阳虚外寒)

膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):

足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右):

凉、双足(脾阳虚,脾主四肢)

足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):

足趾(麻,痛,胀,凉,热,部位?左,右):

凉,都凉

3、请选择与下列项目对应的身体状况——

 

饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):

多,有时多,有时少,多得时候交常见,喜温,喜咸,喜甜

 

食(多,少,喜凉,喜热,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):

例假前一周吃的多,平时一般饭量不多不少,喜咸、喜甜、喜面、厌油腻

 

睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?失眠为不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):

多,偶尔困倦,入睡不是很快(20分钟),有时多梦,早上起床时犯困,贪睡,晚上吃的稍多一些夜间就要上厕所小便。

 

大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?):

1~2天一次,湿,粘,腻,深绿色,不成形,轻微灼热,偶尔会有不消化实物,无虫卵吧(没观察到过),无脓血,便意次数少,便出不爽,便不尽。

 

小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无 浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?):

白天三四次吧,量多,淡黄色,无血尿(体检时发现尿潜血:尿流式检测红细胞总数在正常范围内,建议定期复查;我之前患过2次尿频,最近一次在3年前,尿血,红色的尿,输液后好了),不浑浊,无灼热感,不疼痛,通畅,气味无异常。

 

皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?):

无斑疹,皮肤发黄,不痒,温度稍高吧。

女性还附加以下几条:

 

月经(周期?多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块,闭经):

35天,延期,先黯暗后淡红,先浓稠后清稀,无血块

白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭):

有时会白带发黄(浓蛋清状)

胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?)怀孕?生产?,流产:

2015年自然流产(孕7周多)(有可能是我老公的原因,精子质量太差)

 

4、请回答身体是否有如下这些症状——

 

发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕):

发热、出汗、怕冷、怕热(上热下寒)、有痰、少气懒言(气虚)、嗜卧.(肾阳虚)

 

5、七情何者为重——忧郁,思虑,悲伤(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸):

愤怒,忧郁

 

6 所做过的检查:血压?血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁等等:

附体检报告

 

7、洗澡时全身摸抚所发现的痛点部位:(足背、足底、手掌、耳朵,,,,,及其他部位)洗澡时全身摸抚所发现的痛点部位:() (多数人不注意这个,在洗澡时全身抓透可遇上有痛处,可即时记下痛点,澡后针对性指针疗法或拔罐、艾灸及时治疗。)

8、请将患者病变部位、颜面、舌头拍照贴图一并发来。

 

希望大夫将诊断结果和诊疗思路与我共享,便于了解每次的治疗方向和观察变化;最好先将大便的问题解决了,多谢!

 

注意:请大家尊重中医的劳动。每一个处方,都凝聚了中医的辛勤劳动和宝贵时间。提醒不相信中医的人,不要找中医开方。

 

缘于网络诊病的特殊性,难于做到全面四诊,请认真考虑是否真正同意用药。一旦用药,即为同意用药,由此所产生的一切后果自负。为对自己负责,请一定及时反馈情况,以便修正治疗方案和处方。

 

如果病人没填好病历,中医生费时费力看,不得要领。又不能修改,修改了更会出问题。那病就没法看了。即便勉强看也容易出偏差的。

 

你填好发上

 

疾病资料齐备情况下,我综合分析后辨证出方。初诊100元换方。得效后(经舌相对比双方确认)转入正常包月调理 200/月。请考虑好。

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