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(自创)心脑血管疾病 头晕脚冷  

2017-07-09 23:57:36|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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马尾巴(937504896)病历。初诊日期;2017-7-2(自创)心脑血管疾病 头晕脚冷 - fangcaozhongyi - 芳草中医的博客
 
综合分析(病历加舌相):
病时;四年
病因;少时胆囊炎,心脑血管病
病位;心(心脑血管 病,瘀滞重,主静脉血管 分叉);肝(胆囊肿炎旧病影响功能 ):脾(脸黄,有时胃口不好,营养吸收差,身体瘦,打喇 ,肾(恐,病久伤肾)
病性:阳虚之气虚同,阴虚之血虚。瘀(血瘀、痰瘀)
病量: 一般
病势;发展中
辨证:心脾肾肝气血双虚夹瘀
治则:先去瘀,到一定程度补气血虚,或同时 进行。(当考虑滋阴潜阳问题)
 配方设计方药。     四物汤+二陈汤+桂 枝茯苓白术 甘草等       
       2017-7-9初诊方;法半夏9克,茯苓15克,陈皮6克,甘草6克       当归9克,白芍9克,熟地6克,川芎6克,三棱6克,莪术6克,     桂枝(去皮)12g,白术6克.肉桂3克,党参9克,女贞子9克,牛膝6克。一剂,火力 侦察,饭前半小时 到一小时服。可隔水蒸三次,服一天半,药后发舌相讲感受,分析病情进退再配方。
舌相对比监控分析:病位,病性、病量、病势。劳复,食复,房劳复变化,配方修正(技改)方药。
 
马尾巴 16:56:22
问诊病历表:

1、请详细填写下列条目


廖某某,女,42岁,1975年2月出生,会计
(j易受空调寒之侵袭),已婚
159CM,48KG,黄
9(脾胃病),瘦,发病时间,13年9月,中间好过一段时间,第二年五六月又发。到目前也是时好时不好。
籍贯:湖南省宁乡县灰汤镇
现住址;广东广州
有无不良嗜好(抽烟,喝酒,手淫,熬夜等等):

主诉:描写你自觉最主要的痛苦症状和发生时间。(作为治病的主要参考,请详细填写):
1、 有时会头晕,头脑不清爽,特别是生气之后,主要集中在百会穴,有时囟门处不舒服.后脑勺的地方有时会有紧的感觉
2、 胃口一好,早饭不太想吃,晚上想吃。
3、 会脚冷
(阳虚脚冷),特别是脚背解溪穴附((le(`胃病),夏天的时候也得穿袜子,吹到风或冷到,当时不太有感觉,过后脚就很不舒服。
4、 之前小腿也会冷,现在好多了。
5、 有脚气
(寒湿下注),老脱皮,公孙穴附近有时能抓出水来
6、 体力不好,容易觉得累。(气虚乏力)
过年时回老家,或者去外面旅游,心情好就什么问题都没有了。
主症特点(那些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状):
心情不好时病情会加重
现病史:详述此次疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,诊治过程和效果反应:
13年9月发病,头晕,越走越晕,同仁堂医生开了补气类的药,好了,第二年四五月又发病,吃补气类的药就会头胀,在医院作了各种检查,除颈椎有些增生外无其他问题,后来吃了一年多的中药,看的是不同的医生,病情反而更严重,小腿本来不冷的,治到小腿非常的冷。后来自己在家艾灸了一年多,16年七八月,胃口变得非常差,体重下降,找一个老中医调理了半年,前期是柴胡类汤的加减,后期是当归四逆汤类的加减,病情减轻,小腿没有以前冷,之前睡觉时还会脚麻,现在很少了。因经济上的原因后来没有调理了。
02年底生一女孩,顺产,之后每个月月经量一直很多,因为无知,所以当时没进行过治疗,现在月经量是正常的。
既往史:简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗服药(品种情况,反映与本病有关的一些资料:
以前有过胆囊炎,没进行过治疗(老病痕迹影响身体致使受情绪波动致使身体功能 受影响。)
其他史:包括个人情况、家庭情况:

2、请选择下列身体部位所具症状—— (把症状复制到后面冒号后,有不同症状者请另注明,没有者请填无/正常):

发热(高,中,低热:潮热。定时热,部位发热,全身发热):

面色(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):
偏黄
眼象:(红,肿,痛,白睛颜色:色青,色黄,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,昏花,流泪,胀感?眼下颜色,----左,右):
有太阳时眼睛老觉得挣不开
舌象、舌质 颜色:(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?何处?舌尖红,舌边红?) :
已发舌图
舌体:(瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥?湿润,适中):
已发舌图
舌苔:(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?有无剥脱?) :
已发舌图
脉象(直接按病历本写上即可,非专业人士也可以按下面稍作选择。):

*左:(快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) :
73/分种,无停顿
*右: (快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) :
73/分种,无停顿
头(痛,晕,胀,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):(督脉 胆经受困)
头晕,沉重,主要在头顶,有时候在前额部(督脉 胆经受困)
颈(僵,痛,酸,重,胀,部位?何时加重?睡醒?活动干活?):目(干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右):
有时有颈僵,目干涩,偶尔会流泪,两目。
耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):
有时会有耳鸣,两边都会有
鼻(不通,流涕,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,颜色,有无鼻息肉,鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻窦炎):
以前有鼻炎,近三四年都没有了。
口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?无味?有无泛酸?有无异味?溃疡?肿痛?睡时是否流口水?):
口有时会咸(肾虚)
口唇(红润,淡红,深红,淡白,苍白,青黑,干裂,口疮):
口唇苍白t血虚)
呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐):

咽(干,痛,痒,吞咽困难,感觉有异物):

胸(满,闷,胀,痛,热,凉):

乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):

胁(胀,痛,热,凉,左,右):

心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快):
容易紧张j肾,肝虚)
心下(满,堵,胀,烧,痛):

胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质,何时加重?饭前,饭后?):

腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):

肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,部位?左,右):
有时会酸(胆经过此)

臂(痛,凉,热,酸,麻,部位?左,右):

手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,部位?左,右):
手从不出汗
背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,部位?左,右):

腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,部位?左,右,上,下,中间):
月经前会酸,不严重
外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):

腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,部位?左,右):

膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):
有时觉得凉
足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右):

足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):

足趾(麻,痛,胀,凉,热,部位?左,右):

3、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):
饮多,喜热,甜9((身体自救性喜欢热)
食(多,少,喜凉,喜热,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):
食少,喜热产,甜,厌油腻
睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?失眠为不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):
睡眠不多不少,每天8个多小时,有时易困倦,但睡不着.
睡眠有时好有时不好,吃补气类的药睡眠就不好,吃补血类的药如四物汤睡眠就会好(( 因有嘴唇白血虚)故尔)
不会惊醒,醒后容易入睡,近来晚上二三点易醒来。
大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?):
大便有时每天有,有时隔天,不成形。
小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无 浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?):
小便淡黄,无其他
皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?):
皮肤偏黄,无其他
★ 女性还附加以下几条:

月经(周期?多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块,闭经):
近半年多都在吃药,月经有时提前,有时推后,现在月经前后都是暗色的,有血块9(血瘀重)不多。
白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭):
白带白,无臭味(寒湿暂无炎症)
胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?)怀孕?生产?,流产:
有,一女孩,顺产
4、请回答身体是否有如下这些症状——

发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕):
脚特别怕冷,有时有嗝气,易恐,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,静脉曲张,
5、七情何者为重——忧郁,思虑,悲伤(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸):
经常会觉得不开心
6、 所做过的检查:血压?血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁等等:
二三年前做过,正常
7、洗澡时全身摸抚所发现的痛点部位:(足背、足底、手掌、耳朵,,,,,及其他部位)洗澡时全身摸抚所发现的痛点部位:() (多数人不注意这个,在洗澡时全身抓透可遇上有痛处,可即时记下痛点,澡后针对性指针疗法或拔罐、艾灸及时治疗。)

8、请将患者病变部位、颜面、舌头拍照贴图一并发来。
马尾巴 16:57:15马尾巴 2017/7/9 17:13:56
因为自己身体不好,一年前开始自学中医,有时候会自己给自己开药,因为有脚冰凉的问题,舌苦寒湿重,前几天给自己开了当归四逆汤加茯苓白术炮附子生附子,跟前几天舌苦比较来看,中下焦寒湿还是非常重。请老师指点开方,谢谢!
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